Patiëntregistratie

Om u toegang te kunnen geven tot de beveiligde patientenomgeving en de online diensten op deze website, moeten wij uw identiteit eenmalig kunnen controleren.

Elke patient in een gezinsverband moet een uniek mailadres gebruiken; er kunnen niet meer mensen op hetzelfde mailadres geregistreerd worden. Dit komt omdat er een unieke combinatie van inloggen wordt gerealiseerd.

Voor registratie verzoeken wij u het onderstaande registratie formulier in te vullen. Dit hoeft u slechts eenmalig te doen. Na uw aanmelding worden uw gegevens door de praktijk gecontroleerd. Daarna ontvangt u per email goedkeuring danwel afkeuring van uw aanmelding. Wij behandelen uw gegevens uiteraard strikt vertrouwelijk.

De velden met een sterretje (*) hieronder zijn verplichte velden.

Voorletters*
Voornaam*
Tussenvoegsel
Achternaam*
BSN nr*
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Plaats*
Telefoonnummer*
Geboortedatum*
Geslacht* Man Vrouw
Naam Zorgverzekeraar*
Verzekerdennummer*
E-mailadres*
Wachtwoord*
Herhaal wachtwoord*
Ja, ik ga akkoord met de privacyverklaring*

Verificatie*
Ter voorkoming van misbruik van dit formulier door kwaadwillende gebruikers dient u hieronder in het vakje een vinkje te zetten en eventueel de vraag die verschijnt te beantwoorden. Zonder deze stap is verzending van dit formulier niet mogelijk.